Bilirubine conjuguée

L'accumulation de bilirubine (hyperbilirubinémie) s'accompagne d'un ictère clinique si une certaine concentration est atteinte ou dépassée. Son investigation biochimique implique notamment le dosage de la bilirubine totale et conjuguée. On en compare ensuite le degré d'augmentation, ce qui peut aider à identifier le type d'ictère dont est atteint l'animal (identifier une origine et cause plus précise).

Il est souvent nécessaire de compléter ces résultats par l'exploration d'autres tests (hématologies, bilan hépatique, imagerie, infectiologie entre autres).

Sur cette page, sont présentés surtout les mécanismes de formation et d'élimination de la bilirubine conjuguée, ainsi que les causes/maladies principales qui y sont associées.

1. Définitions et pathophysiologie

La bilirubine totale se compose surtout de deux fractions principales : la bilirubine conjuguée (=directe)  et la bilirubine non conjuguée (= indirecte) chez l'animal en bonne santé. Une troisième fraction (appelée bilirubine-delta), est liée de façon covalente à l'albumine (faible quantité).

- La bilirubine totale est mesurée par l'appareil de biochimie
- La bilirubine conjuguée est mesurée par l'appareil de biochimie
- La bilirubine non-conjuguée est calculée (pas de technique pour la mesurer)
- La bilirubine delta n'est pas mesurée séparément mais elle est prise en compte avec la mesure de la bilirubine totale.
Cette fraction a peu d'intérêt chez l'animal en santé (il y en a très peu)
En revanche, elle est responsable de la persistance d'un ictère clinique chez un animal dont la cause primaire est traitée, et même si la fraction de bilirubine conjuguée (et/ou non-conjuguée) s'améliore. En effet, lié à l'albumine, sa demi-vie est de 3 semaines environ.

La bilirubine conjuguée est produite par les hépatocytes.

- Le complexe plasmatique non covalent ''albumine-bilirubine non-conjuguée'' est capté par le foie.
- Seule la bilirubine non-conjuguée pénètre dans l'hépatocyte ; l'albumine reste dans le plasma.
- La conjugaison se produit avec le glucuronide (et le glucose chez les équins)
- La bilirubine conjuguée est hydrophile et peut ainsi circuler librement dans le sang.
     Elle est éliminée dans la bile.
     La sortie de la bilirubine conjuguée dans les canaux biliaires se fait par transport actif et est une étape limitante.
     Dans l'intestin, la bilirubine conjuguée est transformée par les bactéries en urobilinogène et stercobilinogène.
     La voie d'élimination dans les fèces de la bilirubine conjuguée chez l'animal en santé est la plus importante.
     Chez un animal en santé une très petite quantité de bilirubine conjuguée se retrouve dans l'urine par filtration simple.

- En cas d'ictère (et bilirubine conjuguée élevée), une bilirubinurie apparait.

La bilirubine non-conjuguée est surtout produite par les macrophages.

On peut catégoriser les types d'ictères en fonction du mécanisme sous-jacent principal d'accumulation de la bilirubine. À noter qu'une hyperbilirubinémie peut être présente sans ictère clinique.

• Ictère pré-hépatique (accumulation de la bilirubine non-conjuguée).
• Ictère hépatique
  L'anomalie se trouve au niveau du foie/hépatocytes
  Commentaire : un ictère pré-hépatique fini toujours par présenter une composante hépatique, par saturation de l'écoulement de la bilirubine conjuguée et son reflux dans la circulation.
• Ictère post-hépatique
  L'anomalie se trouve en aval du foie/des hépatocytes par la présence d'une obstruction au bon écoulement de la bile.

2. Indications

• En cas d'ictère clinique, la valeur de la bilirubine totale sera élevée. Par contre la mesure de la bilirubine conjuguée puis le calcul de la bilirubine non-conjuguée peuvent aider à identifier une origine pré hépatique plutôt qu'une origine hépatique ou post hépatique.
• La mesure de la bilirubine conjuguée n'est pas un bon test d'exploration fonctionnelle du foie. Il faut lui préférer la mesure des acides biliaires à jeun puis après stimulation.
• Les autres paramètres à observer pour bien interpréter les résultats des bilirubines sont les paramètres érythroides à l'hématologie et le frottis sanguin, la présence d'un plasma hémolysé ou non, la présence de hémoglobinurie, les résultats d'un bilan hépatique dans son ensemble (dont activités enzymatiques, acides biliaires, albumine, urée, glucose, etc), la présence d'une bilirubinurie, certains résultats d'infectiologie (maladies telles que babésiose, haemobartonellose, PIF,  etc).

3. Conditions de prélèvement

Sang veineux

Plasma hépariné ou sérum (tube sec)

Paramètre sensible à l'hémolyse. Préférer l'envoi de plasma décanté et séparé.

Rappelons qu'il est TOUJOURS préférable d'envoyer un sérum décanté et séparé et/ou un plasma séparé car cela diminue les risques de rejeter le prélèvement pour cause d'hémolyse in-vitro qui rend impossible/non-fiable la mesure.  Ceci s'applique pour de nombreux tests.

4. Valeurs physiologiques - bilirubine conjuguée

Unité : mg/l

·Chez le Chien : 0 < bilirubine conjuguée <  2

·Chez le Chat : 0 < bilirubine conjuguée < 2

5. Les causes d'augmentation de la bilirubine conjuguée

Une compréhension du mécanisme de formation et élimination des bilirubines permet de mieux comprendre les maladies responsables d'une augmentation de la bilirubine conjuguée, souvent cliniquement associée à un ictère (hépatique ou post-hépatique).

D'autres maladies sont présentées expliquant surtout une augmentation de la bilirubine non-conjuguée.

Il faut aussi comprendre qu'il est un peu ''artificiel'' et théorique de dissocier des causes d'augmentation de la bilirubine conjuguée de celles de la bilirubine non conjuguée car après un certain temps, toutes les fractions ont tendance à augmenter par accumulation et saturation ou dépassement des mécanismes de clairance.

Voici une liste de maladies causant un ictère hépatique :

• Cholestase hépatique (''obstructive'')
  C'est l'excrétion de la bilirubine conjuguée qui est altérée car le flux biliaire est perturbé.
  Lipidose hépatique, hépatopathie secondaire à un diabète sucré ou des stéroides (endogènes ou exogènes), infiltration néoplasique (lymphome surtout, sarcome histiocytaire, etc), infiltrat inflammatoire (type hépatite), hyperplasie biliaires (rares) secondaire à des intoxications (trèfle chez le cheval).
  Commentaire général : la mesure de ALP et GGT est pertinente.
• Cholestase dite ''fonctionnelle''
  C'est l'excrétion de la bilirubine conjuguée qui est altérée car des cytokines (le TNF surtout) inflammatoires inhibent le bon fonctionnement des transporteurs qui permettent l'élimination dans la bile.
  C'est le cas de la PIF mais aussi du sepsis.
• Masse hépatique fonctionnelle trop basse : la conjugaison est insuffisante, l'excrétion dans la bile est insuffisante et l'entrée de la bilirubine non-conjuguée est insuffisante.
  Insuffisance hépatique au sens strict si hypoalbuminémie, hypoglycémie et concentration en urée basse.
  Liste de quelques maladies causant une diminution de la masse hépatique :
    - Traumatique.
    - Toxiques : cuivre, certains AINS, etc
    - Inflammatoire non infectieux : hépatite
    - Infectieux : leptospirose
    - Causes métaboliques avancées : lipidose, etc
    - Shunt porto-systémique
    - Neoplasique : lymphome, autre

Voici une liste de maladies causant un ictère post-hépatique :

Ici aussi l'écoulement de la bile est freiné par la présence d'un obstacle quelque part le long des canaux biliaires.

• Cause inflammatoire : pancréatite , cholangite
• Cholélithiase ; cholecystite.
• Néoplasme : carcinome des voies biliaires, carcinome pancréatique.
• Parasites (plutôt rare chez les carnivores)