Numération Formule Sanguine

Il s'agit de l'analyse de base en hématologie : elle apporte de nombreuses informations quantitatives sur les différentes lignées cellulaires présentes dans le sang : hématies (ex : anémie ou érythrocytose), globules blancs (ex : leucocytose ou leucopénie) et plaquettes (ex thrombopénie).

Cette page présente des concepts '' de base'' pour aiguiller l'approche diagnostique sans se vouloir totalement exhaustive.

L'évaluation du frottis (voir code 805) devrait idéalement toujours accompagner ce test.

1. Définitions

La NFS apporte les résultats quantitatifs suivants :

Lignée des rouges

• Numération érythrocytaire = nombre d'hématies
• Hématocrite (Htc)
• Taux d'hémoglobine (Hg)
• Autres paramètres
   - Teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH) =quantité moyenne d'hémoglobine par hématie
   - Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH)= concentration moyenne d'hémoglobine par hématie.
   - Volume globulaire moyen (VGM) = taille moyenne des hématies

Lignée des blancs

• Numération leucocytaire = nombre de leucocytes
• Différentiel ou formule leucocytaire
   - Les analyseurs disposent de technologies variées pour y parvenir. Dans tous les cas, certaines anomalies morphologiques (ex : cellules atypiques ou immatures) ne sont pas détectées : l'évaluation du frottis (code805) apporte des informations supplémentaires essentielles.

Plaquettes

• Numération plaquettaire = nombre de plaquettes

La lecture du frottis code 805 devrait presque toujours accompagner les résultats de l'automate pour :

• Confirmer des changements détectés par l'analyseur car celui-ci n'est pas à l'abri d'erreurs/artéfacts
     Ex : anémie, leucopénie/leucocytose, comptage plaquettaire abaissé, etc...
• Dépister des changements subtils qui ne sont pas évidents sur les résultats de l'automate
     Ex : anomalies morphologiques des rouges, changements toxiques (corps de Doehle) des neutrophiles, détection de cellules atypiques en faible quantité, parasites sanguins, etc...

2. Indications

Il peut être indiqué dans presque tous les cas.

• La NFS apporte de nombreuses informations et peut s'inclure dans le bilan de santé de l'animal, que celui-ci présente des signes cliniques ou qu'il soit en bon état général.
• Un grand nombre d'affections s'accompagne de modifications de l'hémogramme. En fait il est même très rare que l'hémogramme complet (NFS + frottis) ne démontre pas au moins une anomalie dont la signification est discutée dans le contexte clinique.

Voici une liste des informations que l'hémogramme apporte.

Si l'un de ces éléments fait partie de la liste des hypothèses diagnostiques ou constitue un changement typique associé à l'une de vos hypothèses, alors l'hémogramme est recommandé Anémie

• Érythrocytose
• Leucocytose
    - Inflammation
    - Hémopathie maligne (ex : leucémie et lymphome)
• Leucopénie
    - Inflammation
    - Anomalie de production de la moelle osseuse
• Parasitisme sanguin / éléments pathogène figurés / infectiologie
    - Piroplasmes
              PCR 10171 et sérologie 1017 et GIBS possibles
    - Mycoplasme
              PCR MYCOP possible
     - Ricketsies (Anaplasma sp. Ehrlichia sp.)
             Sérologies ANAPSE, 1008 et 1008l et PCR 10081possibles
     - Microfillaire
     - Plasmodium
     - Trypanosome
• Thrombocytopénie

3. Conditions de prélèvement

• Sang veineux : par ponction franche.
• On utilise un tube EDTA
    - Si le sang n'est pas prélevé directement sur tube EDTA, il faut le transvaser immédiatement.
    - L'aiguille ne doit pas rester dans le tube au risque de provoquer la coagulation.
• Le tube EDTA est homogénéisé doucement et immédiatement après la ponction pour assurer le bon mélange anticoagulant-sang
• Le sang capillaire est utile pour la détection de certains parasites au frottis.
• Un frottis sanguin est idéalement réalisé à la clinique et envoyé avec le tube EDTA. En faisant ceci, il n'y a aura pas sur le frottis de changement morphologique associé aux conditions in-vitro.
• Condition d'envoi : il peut etre préférable de se renseigner auprès du laboratoire en cas de jour férié et/ou de retarder la prise de sang ou l'envoi en cas de délai prévisible.

4. Interprétation

Anémie

Ce changement est souvent significatif. Son interprétation passe par une évaluation de sa sévérité, la connaissance du comptage des réticulocytes (chien et chat) et une évaluation du frottis sanguin.

Le comptage des réticulocytes (code 802) permet de déterminer le caractère régénérateur ou non de l'anémie au moment de la prise de sang chez le chien et le chat. Cette information est essentielle car elle permet de mieux trouver la cause de l'anémie.  Certains automates peuvent mesurer un comptage fiable (chien) ; ils peuvent aussi être comptés au microscope avec une coloration spéciale (bleu de méthylène).

Une anémie est dite régénérative si les réticulocytes dépassent un certains seuil. Une anémie est non régénérative si les réticulocytes ne sont pas assez nombreux. La régénération témoigne de l'activité de la moelle osseuse. Chez le cheval il n'est pas possible d'apprécier le comptage de réticulocytes, chez qui un suivi NFS dans le 48-72h doit être fait.

Une anémie régénérative s'explique par deux processus principaux :

• des pertes sanguines (saignements qui peuvent être internes ou externes)
• une hémolyse (destruction d'une partie des hématies in-vivo).
   - Anémie hémolytique à médiation immunitaire (code 805 sphérocytes, cellules fantômes, agglutination)
   - Stress oxydatif et fragilité liée à des corps de Heinz
   - Secondaire à une parasitémie comme piroplasmose
   - Lié à une infection à mycoplasmes chez le chat.

Lors d'anémie non-régénérative la moelle osseuse ne produit pas ou pas suffisamment d'hématies. Cette ''inactivité'' de la moelle est souvent secondaire à des informations ''extra-médullaires'' comme une inflammation (présence de cytokines comme le TNF ou IL1 et 6) ou une maladie rénale chronique (EPO dont la valeur est abaissée). On parle d'anémie non-régénérative secondaire à une maladie chronique. L'absence de régénération peut aussi être lié à une atteinte structurelle et fonctionnelle de la moelle osseuse (ex : leucémie par remplacement du tissu normal).

Erythrocytose

On parle d'érythrocytose lorsque la masse érythrocytaire circulante est augmentée. On la détecte lorsque l'un des paramètres érythroides (Htc, Hg ou hématies) au moins est augmenté.

Le plus souvent, ce changement est peu significatif et dit ''relatif''. Dans ce cas, une hémoconcentration (déshydratation) ou une contraction splénique (stress) sont les principales causes. Un suivi est alors envisageable pour exclure une erythrocytose absolue. L'hypothèse d'une érythrocytose relative devrait toujours être priorisée lorsque ce changement est vu pour la première fois.

Les cas d'érythrocytose ''absolue'' constituent une anomalie significative qu'il convient d'explorer. Il faut toujours d'abord exclure qu'il une simplement érythrocytose relative. On différencie des érythrocytose primaire et secondaire.

L'érythrocytose absolue secondaire se scinde encore en origine ''appropriée'' ou inappropriée''.

• L'érythrocytose absolue secondaire appropriée fait suite à une augmentation de la valeur de l'EPO qui est causée par une hypoxie systémique : maladies cardio-vasculaires. Ce groupe est également assez fréquent.
• L'érythrocytose absolue secondaire inappropriée est causée par une production (augmentation) de la valeur de l'EPO dans le sang, sans hypoxie. La production autonome d'EPO peut être d'origine rénale (kyste ou tumeur rénale) ou provenir d'une tumeur d'autre organe : hépatome, hepatoblastome, schannome, leiomyosarcome. Ces causes sont plutôt rares.
   

Une érythrocytose  absolue primaire est (très) rare : la production d'hématies dans la moelle osseuse est autonome et anormale; la valeur de l'EPO est physiologique : c'est la polycytémie vera.

Leucocytose

On parle de leucocytose lorsque la numération leucocytaire est augmentée.

Son interprétation passe par l'évaluation de la sévérité de la leucocytose, de la formule (différentiel leucocytaire c'est-à-dire prédominance ou non d'un type de leucocyte) et enfin de la morphologie des cellules, évaluées au frottis (code805).

On recherchera essentiellement deux informations en cas de leucocytose : des signes morphologiques en faveur d'un foyer inflammatoire ou en faveur d'un néoplasme sanguin.

Il faut également envisager un des changements les plus fréquents : le leucogramme de stress. Celui-ci se caractérise par une leucocytose neutrophilique qui peut être jusqu'à modérée. Une monocytose légère/modérée et une lymphopénie légère peuvent aussi être présentes. 

• Leucogramme inflammatoire :

Une neutrophilie légère, modérée voire marquée est possible. Une neutropénie est également possible (voir plus bas). La lecture du frottis est indispensable pour rechercher des changements toxiques et une déviation de la courbe d'Arneth à gauche.

Une monocytose légère à modérée est possible. Une lymphocytose réactionnelle est parfois possible.

• Leucocytose lors de néoplasme / hémopathie maligne :

La lecture du frottis est indispensable. Il faut rechercher la présence de cellules atypiques circulantes et en apprécier tous les détails morphologiques. L'automate rapporte une numération souvent exacte mais une formule qui peut être erronée (cellules atypiques non reconnues ou confondues).

La majorité des cas sont une leucémie ou un lymphome (stade V avec image leucémique).

On différencie des leucémies chroniques et leucémies aigues. La démarche diagnostique des leucémies nécessite souvent l'évaluation de la moelle osseuse par un myelogramme (code 806)

• La leucémie lymphoide chronique peut s'accompagner d'un pronostic moins sombre que les leucémies aigues. Elle est composée de petits lymphocytes présentant peu d'atypies cellulaires.
• La leucémie myéloide chronique est (très) rare et il ne faudra pas la confondre avec une réaction leucémoide/foyer inflammatoire marqué. L'analyseur rapportera souvent une neutrophilie modérée à marquée.
• Une leucémie aigue peut être d'origine lymphoide (leucémie aigue lymphoide, LAL)
• Il existe plusieurs leucémies aigues myéloides (LAM).
    - Une leucémie aigue se caractérise par la présence de cellules atypiques blastiques. Attention, dans certains cas les critères morphologiques sont très subtils et il faut utiliser des colorations spéciales pour distinguer une LLA d'une LAM. L'analyseur rapporte souvent une lymphocytose marquée. Dans les deux cas le pronostic est (très) sombre, légèrement meilleur pour la LLA.
      -  Attention, il faut exclure un lymphome de stade V qui s'accompagne d'un meilleur pronostic avec chimiothérapie.

Plus rarement, des cellules atypiques circulantes sont d'origine épithéliales (carcinome) ou histiocytaire (sarcome histiocytaire). Il est difficile de prévoir comment ces cellules sont comptées par l'analyseur.

Autre :

Une lymphocytose légère avec une éosinophilie peut être présente dans les cas de maladie d'Addison (absence de formule de stress). Rappelons que la cortisolémie post ACTH, la kaliémie, la natrémie et le ratio NA/K sont nécessaires à sont diagnostic.

Une lymphocytose modérée (>17.10³ /microL) peut être observée lors d'ehrlichiose chronique. Les lymphocytes peuvent alors être à grains et une hypergammaglobulinémie peut être présente.

Leucopénie

La numération leucocytaire est abaissée dans son ensemble. Il faut tenir compte de la sévérité, du contexte clinique et de la formule pour bien l'interpréter.

Ce changement est souvent significatif et peut refléter une pathologie souvent grave. Souvent la neutropénie va prédominer.

La neutropénie est le changement (le plus fréquent) qui affecte les granulocytes neutrophiles. Il importe de l'interpréter en fonction de son degré et des autres anomalies de la NFS.

• Une neutropénie marginale peut être peu significative, en particulier si elle est vue chez un animal âgé qui vit en intérieur et avec un bon état général.
• Une neutropénie légère à marquée peut aussi être secondaire à un foyer inflammatoire. Dans ce cas, la moelle ne produit pas assez de cellules en réponse à la demande (certains cas de péritonites, certains pyomètres à col fermé). Ceci peut être transitoire ou au contraire le signe d'un épuisement de la moelle. Il importe d'observer le frottis pour des signes de toxicité et une déviation de la courbe d'Arneth à gauche (une neutropénie de type dégénérative est très significative).

Une panleucopénie se caractérise par une diminution de la numération de tous les types leucocytaires : c'est un changement significatif. Les pathologies sous jacentes peuvent être variées et incluent des causes néoplasiques (ex. leucémie, certaines myelofibroses), infectieuse (ex. parvovirose canine, panleucopénie féline, certains cas de FeLV.) et toxiques.

Commentaire : une panleucopénie qui s'observe dans le cadre d'une pancytopénie est significative. Si des causes infectieuses sont écartées, et si ces deux changements persistent, il est recommandé de réaliser un myelogramme  code 806 (notamment exclure une hémopathie maligne).

La lymphopénie est souvent ''isolée'' et sans leucopénie. Parmi les causes les plus fréquentes, un effet du stress (corticostéroides endogènes) et une origine virale sont à prioriser.

Une monocytopénie isolée ou une éosinopénie isolée n'ont que très peu de signification clinique.

Thrombopénie

Une thrombopénie constitue un changement significatif. Son interprétation dépend du contexte clinique et d'autres changements biologiques, en particulier les paramètres de l'hémostase (temps de coagulation et fibrinogène) codes 401 402 403 et 4031, la recherche de certains pathogènes (ricketsies et babésia).

Les grands processus pathologiques à l'origine d'une thrombopénie sont :

• une consommation des plaquettes (ex. saignements notamment par anticoagulants, CIVD)
• une destruction des plaquettes (ex. ''à médiation immunitaire'' et Lupus Erythémateux Systémique)
• une anomalie de production des plaquettes dans la moelle osseuse (toxiques, infectieux, neoplasme)

ATTENTION ! Il est important d'exclure un artéfact par évaluation du frottis code 805. La présence d'amas de plaquettes notamment devrait être recherchée. Il faut aussi s'assurer qu'il n'y a pas de caillot dans le tube EDTA.

Thrombocytose

Ce changement est souvent peu significatif. Une thrombocytose est souvent de type ''réactionnelle'' à de nombreuses pathologies sous jacentes (inflammatoire, néoplasique, etc).

ATTENTION ! La thrombocytose peut être un artéfact, notamment à la lipémie mais aussi en cas d'anémie microcytaire. Le type d'artéfact dépend des automates utilisés.