Test de Coombs

Ce test est souvent demandé lors d'anémie ; le résultat du test de Coombs direct est une aide au diagnostic d'une anémie hémolytique dont un des mécanismes est au moins partiellement à médiation immunitaire (AHMI).

Ce test ne devrait jamais être demandé seul.

Il faut connaitre les risques de faux positifs (surtout) et de faux négatifs pour bien l'interpréter.

1. Définition

On distingue le test de Coombs direct et le test de Coombs indirect
Le test de Coombs direct (synonyme : ''test direct à l'antiglobuline'') est le plus demandé

Le test de Coombs direct met essentiellement en évidence la présence d'immunoglobulines à la surface des hématies

• Ces immunoglobulines (IgG et IgM surtout, parfois IgA) sont des anticorps produits par le chien ou le chat et participent à la pathogénie de l'AHMI
    - En cas d'IgM, l'agglutination est déjà visible au frottis
• Les immunoglobulines en surface de l'hématie sont reconnues par des anticorps contenus dans le réactif de Coombs
    - Ces anticorps sont spécifiques et produits par le lapin (Ac polyclonaux)
• Le complément (C3 et C4) peut aussi être mis en évidence (reconnu par les Ac du réactif)

Le test de Coombs indirect consiste à rechercher des (auto-)anticorps dans le sérum du malade, non pas à la surface des hématies.
Il est peu utilisé et d'une manière générale moins utile

2. Indications

Le test de Coombs devrait se limiter à la suspicion d'une anémie hémolytique à médiation immunitaire

Rappelons que ce type d'anémie est souvent fortement régénérative (>> 100 000 réticulocytes CODE802)

D'autres signes d'une anémie hémolytiques peuvent être cherchés
  - Sphérocytes, cellules fantômes, agglutination sur le frottis CODE805
  - Hyperbilirubinémie, bilirubinurie, hémoglobinurie

IMPORTANT : La demande d'un test de Coombs n'est pas encouragée dans les situations suivantes :

• Anémie non-régénérative
• Connaissance d'un processus infectieux actif (ex. hemobartonelose, leishmaniose, etc)
• Traitement aux corticoides
• Aucune idée de la maladie recherchée

3. Conditions de prélèvement

Sang veineux
Tube EDTA

4. Test de Coombs direct (le plus demandé et utile)

Principe : Observer une agglutination après mise en contact du sang du patient avec le réactif de Coombs.

• Le test est négatif si aucune agglutination n'est présente
• Le test est positif lors d'agglutination.
    - Les anticorps dans le réactif de Coombs ont détecté des Ig en surface des hématies. Parfois d'autres molécules sont détectées.
    - Comme les anticorps du réactifs possèdent deux sites de fixation, il y formation d'un réseau qui piège les hématies (un anticorps du réactif ''liant'' deux hématies)

Protocole :

• Utilisation du sang EDTA envoyé
• Les hématies sont ''lavées'' pour éliminer des molécules (protéines/Ac de surface à liaison faible) qui pourraient interférer et créer un faux positif
• Le résultat du test de Coombs sur le rapport est donné avec un titre.
  Comme pour une sérologie, des dilutions sont réalisées, le titre est la dernière dilution avec un résultat positif
    - La dilution permet aussi d'éviter l'effet ''prozone''.
  ​  - Les hématies lavées sont mises en contact avec le réactif de Coombs selon des dilutions croissantes (1/2; ¼; 1/8; 1/16, 1/32 etc)
  Plus le titre est élevé (résultat positif), plus cela est significatif
    - Exemple : un titre 1/64 est moins fort qu'un titre 1/128 (malgré une dilution par deux, le test reste encore positif)
    - Le test est considéré positif à partir de 1/8 et devient significatif à partir de 1/32. Il faut encore interpréter avec les autres éléments cliniques et biologiques avant de conclure à un AHMI (voir section ''interprétation'')
• Des contrôles positifs et négatifs sont réalisés en même temps pour assurer la qualité.

5. Interprétation 

Cas numéro 1 ; le test est positif. Plusieurs cas possibles :

• Le titre est faible (1/2; ¼ ; 1/8; parfois plus)
  • Cela est peu ou pas significatif. Impossible de conclure à une AHMI sans autres éléments
• D'autres éléments cliniques/biologiques sont compatibles avec une AHMI
  • Ce résultat positif du Coombs vient appuyer l'hypothèse d'une AHMI
• Le titre est fort (bien supérieur à 1/64)  mais il n'y a pas d'anémie régénérative ou une AHMI semble bien peu probable
  • faux positifs très PROBABLE
     - Le système immunitaire est sollicité et produit des anticorps polyclonaux qui peuvent être attachés à la paroi des hématies
     - L'anémie est en général arégénérative (Exception : mycoplasma)
     - TRÈS FRÉQUENT chez le chat
  • La liste des faux positifs est longue
     - Nombreuses maladies inflammatoires sans cause infectieuse
     - Causes infectieuses connue (en particulier : mycoplasma/haemobartonella, coronavirus/PIF, leishmania, babesia sp., etc...) 
     - Néoplasme : maladie lymphoprolifératives (lymphome, leucémie et myelome) ou myeloprolifératives (syndrome myelodysplasique, leucémie myéloide)
     - Transfusion sanguine antérieure

Cas numéro 2 ; le test est négatif. Plusieurs cas possibles :

• Vrai négatif
   - Utiliser les autres données cliniques / biologiques pour conforter ce résultat (exemple : anémie non-régénérative)
• Risque de faux négatif à envisager
   - Traitement aux corticoides
   - ''Ig ''pathogène'' trop peu nombreuses ou avec une faible affinité, éliminé lors du lavage des hématies.

Cas numéro 3 : autoagglutination.

• Ce résultat peut être interprété comme un test de Coombs positif significatif.

6. Test de Coombs indirect

Ce test présente moins d'intérêt

Protocole :

• Des hématies (GR) d'un individu sain sont mises en contact avec le sérum du patient (malade)
• Incubation et observation d'une éventuelle agglutination

Interprétation : en cas s'apparition d'agglutination, le sérum du malade contient un anticorps anti-GR