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Endocrinologie : Glandes surrénales

Cortisol

Code 310 - 18 €

Le dosage du cortisol basal peut être utile pour diagnostiquer unemaladie d'Addison et un syndrome de Cushing. Il est cependant important de ne pas doser cette hormone stéroïde seule car sa valeur varie en fonction de nombre de facteurs tels que le stress ou le cycle nycthéméral.d'avantage d'informations sur les protocoles pour explorer ces dysendocrinies sont disponibles dans les paragraphes suivants.

1. Définition

  • Le cortisol est synthétisé au niveau du cortex des glandes surrénales (par les zones fasciculée et réticulée) à partir du cholestérol. Cette synthèse est régulée à plusieurs niveaux : par l'hypothalamus qui produit de la CRH (corticolibérine) et de l'ADH (impliqué ici dans une moindre mesure). Ces hormones agissent au niveau de l'antéhypophyse qui à son tour libère de l'ACTH. C'est cette dernière hormone qui, en agissant sur les récepteurs MC2-R du cortex des surrénales, permet la stéroïdogenèse.
  • Le cortisol est aussi l'hormone du stress chronique
  • Le cortisol est par ailleurs impliqué dans la production des catécholamines. Il permet la transformation de la Noradrénaline en Adrénaline.
  • Le cortisol a un impact global sur l'ensemble sur l'organisme (métabolisme du glucose, lipides, calcium...) ainsi que sur le système immunitaire. En cas d'affection chronique, la production d'interleukines (notamment IL1) stimule l'axe hypothalamo-hypophysaire et donc in fine la production de cortisol. Ainsi, son taux basal est influencé par de nombreux facteurs et son interprétation seule n'a que peu de valeur pronostique ou diagnostique.

2. Indications

Chez le chien :

Diagnostic d'hypercorticisme (syndrome de Cushing)

 Les signes d'appels sont les suivants :

Clinique :

  • PUPD, polyphagie
  • Distension abdominale (obésité tronculaire)
  • Atteintes cutanées (hyperpigmentation, alopécie tronculaire non prurigineuse avec épargne de la tête et des membres, comédons, calcinosis cutis...)
  • Faiblesse et léthargie.

Biologique :

Activité des PAL  augmentée

Diagnostic d'hypocorticisme (maladie d'Addison)

Les signes d'appel sont les suivants :

Cliniques :

  • Animal typiquement jeune.
  • Faiblesse, léthargie, vomissements, pertes de poids, statut mental altéré.
  • PUPD (parfois)
  • Crise Addisonienne (hypovolémie, azotémie prérénale et arythmie).

Biologiques :

  • Hyperkaliémie, hyponatrémie, lymphocytose/éosinophilie, absence de leucogramme de stress.
  • Hypercalcémie et hypoglycémie : beaucoup plus rare.

En raison de la variabilité de la synthèse de cortisol au cours de la journée et de l'effet des interleukines lors d'inflammation (peuvent entrainer une hypercortisolémie), des tests d'exploration ''dynamique'' sont essentiels pour parvenir au diagnostic. Ils peuvent être une  stimulation à l'ACTH (Cushing et ddison) ou freination à la dexaméthasone (Cushing) voir « exploration des glandes surrénales »

Chez le chat :

Diagnostic d'hypercorticisme

(Assez peu fréquent) Affecte le chat âgé (10 ans en moyenne).

S'accompagne souvent d'une résistance à l'insuline (diabète sucré).

Signes d'appel cliniques principaux : PUPD, polyphagie, perte de poids. Alopécie symétrique ou en plaque, léthargie, peau amincie et fragile.

Attention le diagnostic peut être souvent plus difficile que chez le chien, et passe souvent par une exclusion. Les meilleurs indicateurs sont une combinaison du résultat du RCCU, un test de suppression à la dexamethasone et une imagerie abdominale.

3. Conditions de prélèvement (cortisol)

Sang veineux
Tube hépariné ou sec

4. Valeurs de référence et interprétation

Unité : nmol/l dans notre laboratoire.

Cortisol basal sanguin (chien) : 40 - 200

Cortisol basal sanguin (chat) : 40-200

Notons de nouveau qu'il n'est pas fiable d'interpréter une cortisolémie basale seule. Il est indispensable de pratiquer un test dynamique (stimulation ACTH ou freination à la dexamethasone).

Il faut faire attention de ne pas conclure trop vite à un syndrome de Cushing si le cortisol basal est un peu haut ni à un Addison si le cortisal basal est abaissé.
 

RCCU (Rapport Cortisol Urinaire / Créatinine Urinaire)

Code 306 - 21 €

Diagnostic d'exclusion du syndrome de Cushing (très bonne sensibilité), il s'agit de la mesure du rapport cortisol / créatinine urinaire. On l'utilise donc dans un contexte de faible suspicion clinique.

1. Définition

RCCU = Rapport cortisol urinaire / créatinine urinaire (calculé)

La créatinine est éliminée de façon constante au cours de la journée. Le taux de cortisol urinaire est alors rapporté à une valeur connue, ce qui permet une bonne exploitation du résultat, indépendamment de la dilution des urines (diurèse). Le RCCU devrait mieux refléter une hypercortisolémie qui persiste qu'une augmentation épisodique (ex : stress).

Test très sensible mais très peu spécifique (très faible valeur prédictive positive)

Limite : très nombreux faux positifs :
     -  stress, hyperthermie, maladie intercurrente en particulier diabète sucré.

2. Indications

  • Dépistage plutôt que diagnostic d'hypercorticisme
  • Exploration des glandes surrénales

3. Conditions de prélèvement

Prélèvement des urines du matin: 3 mL dans un tube sec
Récolte des urines par le propriétaire

4. Interprétation des résultats

  • RCCU < 10.10-6 : absence de syndrome de Cushing spontané
  • RCCU > 10.10-6 : pas de conclusion. Un Cushing n'est pas exclu ; il faut poursuivre l'exploration par d'autres tests si l'hypothèse clinique est forte.
     

Stimulation à l'ACTH

Code ACTH - 36 €

Test recommandé pour explorer un syndrome de Cushing et confirmer une maladie d'Addison.

Le test de stimulation ACTH est également un test de référence pour le suivi du traitement du Cushing (Trilostane voir plus loin).

1. Définition

Molécule de tetracosactide (ACTH)

Protocole :

- Prise de sang à T0 : = cortisolémie basale.

- Il y a deux options pour stimuler à l'ACTH :

  • Utilisation du SYNACTHENE ND (ampoule de 1 mL contenant 0.25 mg) : Injection intra-musculaire
       - Poids chien < 10kg : ½ ampoule
       - Poids chien > 10kg : ampoule complète
  • Utilisation du tetracosactide d'ACTH (DECHRA)
       - Poids chien  <10kg : ¼ flacon
       - Poids chien  10-20kg : ½ flacon
       - Poids chien  20-30kg : ¾ flacon
       - Poids chien >30kg : 1 flacon

- Prise de sang T0+1h30 : = cortisolémie post ACTH.

Sensibilité et spécificité : 85% (moyen), comme ce test est facile (2 prises de sang et attente de 1h30 seulement), il est souvent recommandé en première intention.

2. Indications

  • Exploration d'un hypercorticisme avec forte suspicion clinique
     - Il est particulièrement performant lors de Cushing hypophysaire ou iatrogène.
     - Il peut être faussement négatif en cas de syndrome de Cushing d'origine surrénalienne puisque les métaplasies surrénaliennes ont en règle générale un fonctionnement indépendant de la sécrétion d'ACTH). Dans le cas d'un résultat ''négatif'' avec la stimulation ACTH et si l'hypothèse de Cushing persiste, un test de freination est envisageable
  • Exploration d'un hypocorticisme.
  • Seul test recommandé dans le cadre d'un suivi du traitement de Cushing

3. Conditions de prélèvement

Sang veineux.
Tube hépariné.

4. Interprétation des résultats

  • Cortisolémie post ACTH : >  600 nmol/L : Un syndrome de Cushing est probable..
  • Cortisolémie post ACTH : < 470nmol/L : un syndrome de Cushing est très peu probable.
  • Cortisolémie post ACTH comprise entre 470 et 600 nmol/L : il n'y a malheureusement pas de conclusion possible (on parle de'' zone grise'') mais un syndrome de Cushing ne peut pas être totalement exclu.
  • Cas d'un ''Cushing iatrogène' ' : pas de réponse de l'axe après stimulation ACTH (en général la cortisolémie est basse)

 

Freination à la dexaméthasone à dose faible

Code 313 - 46 €

1. Définition

  • Injection de dexaméthasone à 0,01 mg/kg par voie intra-veineuse
             Commentaire : une injection IM est parfois suggérée.
  • 3 prises de sang sont nécessaires : cortisolémie à T0h, T0+4H et T0+8h
  • Sensibilité > 95% (très bonne) et spécificité entre 85 et 95%, 5-15% de faux positifs

2. Indications

 Ce test  peut être utilisé comme test diagnostic du syndrome de Cushing et également comme test permettant de différencier une origine hypophysaire.

3. Conditions de prélèvement

Sang veineux
Tube hépariné

4. Interprétation des résultats

Il faut commencer par regarder le résultat de la cortisolémie à 8h.

Effondrement de la cortisolémie  soit <40 nmol/L à T0+8h : absence d'hypercorticisme spontané

Cortisolémie à T0+8h > 40 nmol/L : un Cushing  est très probable (5% de faux positifs)

On regarde ensuite la cortisolémie à T0+4h :

  • L'un ou pluiseurs des résultats suivants suggèrent une origine hypophysaire (détection dans 65% des cas)
     - Cortisolémie T0+4h < 50% cortisolémie basale
     - Cortisolémie T0+4h < 40 nmol/L
     - Cortisolémie T0+8h < 50% cortisolémie basale
  • Sans ces critères : pas de conclusion quant à l'origine
     - Un test de freination forte dose à la dexamethasone peut être envisageable.
     

Freination à la dexaméthasone à dose forte

Ce test permet également le diagnostic  des hypercorticismes d'origine hypophysaire (tout comme la cortisolémie T0+4h peut le suggérer en cas de freination faible dose).

1. Définition

  • Injection intra-veineuse stricte de 0.1 mg/kg de dexaméthasone
  • Prise de sang à T0, T+4h et T+8h
  • VPP : 100%
  • VPN : mauvaise. Cependant en cas de lésions du lobe intermédiaire ou de macro-adénome, il est possible de ne pas avoir de réponse positive au test

2. Indications

  • Ce test n'est pas recommandé en première intention.
  • Détermination de l'origine hypophysaire du Cushing hypophysaire comme deuxième etape.

3. Conditions de prélèvement

Sang veineux
Tube hépariné

4. Interprétation des résultats

Un des résultats suivants suggère un hypercorticisme d'origine hypophysaire :

  • Cortisolémie T0+4h < 50% cortisolémie basale
  • Cortisolémie T0+4h < 40 nmol/L
  • Cortisolémie T0+8h < 50% cortisolémie basale
  • Cortisolémie T0+8h< 40 nmol/L

 

Suivi de traitement

L'hypercorticisme nécessite un suivi très régulier des patients pour s'assurer qu'ils sont bien stabilisés et que leur traitement (Vetoryl ® ; trilostane) est correctement dosé.

Rappelons que le Trilostane n'a pas d'effet sur le parenchyme des surrénales (contrairement au mitotane). Il s'agit d'une inhibition d'une enzyme (la 3beta-HSD). Cette inhibition  ne permet plus la synthèse de cortisol (et d'aldostérone).

Le premier suivi de cortisolémie se fait entre 10 et 14 jours après début du traitement. Si le traitement (dose) est modifié, un suivi dans les 10-14 jours est recommandé.

La valeur de la cortisolémie basale peut donner quelques indications. Une cortisolémie basale entre 36 et 80 nmol/L prise 4-6 heures après l'administration du triolstane peut suggérer que le traitement est adéquat.

On recommande également de mesurer la cortisolémie post ACTH (voir protocole identique plus haut) :

  • Une cortisolémie post ACTH supérieure à 251 nmol/L indique un traitement insuffisant et s'accompagnera souvent d'une réponse clinique peu satisfaisante; il est envisageable de modifier le traitement.
  • Si la cortisolémie est entre 150 et 250 nmol/L, le degré de réponse au traitement conditionne le choix de le modifier ou non.
  • Une cortisolémie post ACTH inférieure à 41 nmol/L indique un traitement trop fort. La suspension du traitement est recommandée.
  • Dans le cas d'un traitement trop fort, la mesure de la kaliémie et de la natrémie sont recommandées.
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