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Bilirubine totale

Rappelons que la bilirubine totale se compose de deux fractions principales : la bilirubine conjuguée (=directe)  et la bilirubine non conjuguée (= indirecte) chez l'animal en santé.  

Sur cette page, sont surtout présentés les mécanismes de formation et d'élimination de la bilirubine non-conjuguée, ainsi que les causes/maladies principales qui y sont associées (ictère dit pré-hépatique). Les informations concernant la bilirubine conjuguée peuvent être trouvées ici.

1. Définitions et pathophysiologie

La bilirubine totale et la bilirubine conjuguée sont mesurées par l'appareil de biochimie
 - La fraction non-conjuguée est calculée.

La bilirubine non-conjuguée est surtout produite par les  macrophages du système réticulo-endothélial (rate, moelle osseuse et foie) par dégradation de l'hème de l'hémoglobine par un phénomène d'hémolyse extra-vasculaire.
  - Les hématies sont capturées par ces macrophages qui produisent la bilirubine non-conjuguée.
  - Ce  mécanisme est tout à fait physiologique pour les hématies sénescentes, en fin de vie.
  - Ce mécanisme est pathologique dans plusieurs situations : AHMI avec hématies couvertes d'antigènes anormaux, certaines infection comme hémobartonellose, etc...

Dans le cas d'hémolyse intra-vasculaire (certaines AHMI, corps de Heinz, babésia...), le mécanisme est un peu différent. L'hémoglobine est libérée directement dans le plasma. Elle se complexe alors à l'haptoglobine. Le complexe  est ensuite capturé par les mêmes macrophages ainsi que les hépatocytes.
  - Ces deux types de cellules le transforment alors en bilirubine non-conjuguée.

Lorsque la bilirubine non-conjuguée rejoint le plasma, elle se lie à l'albumine, ce qui optimise sa solubilité en phase aqueuse (plasma) et permet sa circulation.

Pour des informations sur le devenir de la bilirubine non-conjuguée en bilirubine conjuguée dans le foie, voir ici.
  - L'entrée de la bilirubine non-conjuguée dans l'hépatocytes n'est pas une étape limitante (pas vraiment de saturation).

Lorsque la bilirubine totale atteint une certaine concentration, un ictère clinique apparaît, bien connu par sa coloration jaune des muqueuses et du sérum/plasma. À noter qu'une hyperbilirubinémie peut être présente sans ictère clinique.

On peut catégoriser les types d'ictère en fonction du mécanisme sous-jacent principal d'accumulation de la bilirubine.

  • L'ictère pré-hépatique
    Directement en lien avec une augmentation de la bilirubine non-conjuguée, par hémolyse pathologique in-vivo.
  • L'ictère hépatique
    L'anomalie se trouve au niveau du foie.
    Ces types d'ictère sont plus détaillés ici.
  • L'ictère post-hépatique
    L'anomalie se trouve en aval du foie/des hépatocytes par la présence d'une obstruction au bon écoulement de la bile.
    Voir ici pour plus de détails.

2. Indications

  • En cas d'ictère clinique, la valeur de la bilirubine totale sera élevée. La mesure de la bilirubine conjuguée puis le calcul de la bilirubine non-conjuguée peuvent aider à identifier une origine pré hépatique plutôt qu'une origine hépatique ou post hépatique.
  • Les autres paramètres à observer pour bien interpréter les résultats des bilirubines sont les paramètres érythroides à l'hématologie et le frottis sanguin, la présence d'un plasma hémolysé ou non (au prélèvement), la présence d' hémoglobinurie, les résultats d'un bilan hépatique dans son ensemble (dont activités enzymatiques, acides biliaires, albumine, urée, glucose, etc), la présence d'une bilirubinurie, certains résultats d'infectiologie (maladies telles que babésiose, haemobartonellose, PIF, etc).

3. Conditions de prélèvement et risque d'interférence pour la mesure de la bilirubine totale

La mesure de la concentration en bilirubine totale se fait sur :
Sang veineux
Plasma hépariné ou sérum (tube sec)

La mesure des bilirubines (et donc indirectement du calcul de la bilirubine non-conjuguée) est très sensible à l'hémolyse.

Rappelons qu'il est TOUJOURS préférable d'envoyer un sérum décanté et séparé et/ou un plasma séparé car cela diminue les risques de rejeter le prélèvement pour cause d'hémolyse in-vitro qui rend impossible/non-fiable la mesure.  Ceci s'applique pour de nombreux tests.

4. Valeurs physiologiques

Unité : mg/l

Chez le Chien et le chat : 0 <bilirubine totale< 5

Chez le cheval : 0 < bilirubine totale < 25

Chez le Chien et le chat : 0 <bilirubine non conjuguée < 3

 Chez le Chien et le chat : 0<bilirubine conjuguée<2

5. Les causes d'augmentation de la bilirubine non-conjuguée

Une compréhension du mécanisme de formation et élimination des bilirubines permet de mieux comprendre les maladies responsables d'une augmentation de la bilirubine non-conjuguée, éventuellement associée à un ictère clinique. À noter que cet aspect est moins fréquent si l'hémolyse est aigüe (<2-3 jours).

Il faut aussi comprendre qu'il est un peu ''artificiel'' et théorique de dissocier ces causes d'augmentation car après un certain temps, toutes les fractions ont tendance à augmenter par accumulation et saturation de certainsmécanismes (entrée dans les hépatocytes, clairance, etc). D'autres facteurs comme l'hypoxie qui peut accompagner une anémie sévère peuvent aussi entrainer simultanément un ictère plutôt hépatique, pas diminution de la masse hépatique fonctionnelle.

Les maladies responsables surtout d'augmentation de la bilirubine conjuguée sont présentée ici 

Voici une liste de maladies causant un ictère pré-hépatique (= augmentation principalement de la bilirubine non-conjuguée)

Equin à jeun.

  • Avec le jeun (au moins 12h), la concentration en acides gras sanguins augmentent et ces derniers entrent en compétition avec l'entrée de la bilirubine non-conjuguée dans les hépatocytes.
  • Ceci est pathologique si le jeun/anorexie accompagne une maladie sous-jacente.

Maladies responsables d'une hémolyse, c'est-à-dire d'une destruction des hématies (peu importe qu'elle soit plutôt extra-vasculaire ou intravasculaire).

  • Anémies hémolytiques à médiation immunitaire (AHMI), au sens large, peu importe leur étiologie.
    - ​Idiopathique, médicamenteuse/vaccinale, infectieuse, isoérythrolyse néonatale, etc...
  • Hémolyse in vivo de composante infectieuse 
    - Parasitisme sanguin surtout : babésia, theileria, trypanosome (rare !)
    ​- Causes bactériennes et virales diverses (mécanismes multiples) : mycoplasma, FeLV/FIV, leptospirose, anaplasmose, clostridies
  • Fragilisation mécanique
    ​- Dommages oxidatifs (corps de Heinz, eccentrocytes)
    - CIVD, vasculite, maladies cardiaques
  • Néoplasme
    - Sarcome histiocytaire hémophagocytaire
    - émangiosarcome
  • Congénital : rare !
    - Déficience en pyruvate kinase/phosphofructokinase

Réduction de la masse hépatique fonctionnelle

Techniquement, l'entrée de la bilirubine non-conjuguée est limitée puisque la masse hépatique est plus basse, c'est toutefois l'accumulation de bilirubine conjuguée qui est l'anomalie principale.

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