Endocrinologie : Thyroïde, T4, T4L, T3, TSH

Avant propos : les affections de la glande thyroïde chez les animaux de compagnie.

- Hypothyroïdie primaire du chien :

Maladie fréquente qui survient lors d'une anomalie de la glande thyroïde chez le chien, surtout de 2 à 6 ans. Les causes sous jacentes sont surtout une thyroïdite auto-immune ou une atrophie idiopathique. La clinique d'appel est  la suivante : obésité (sans polyphagie), léthargie, frilosité, alopécie bilatérale symétrique tronculaire, squamosis, séborrhée/ infections récurrentes, otite externe, myxoedème de la face et des membres.... asthénie. La PUPD n'est pas typique de l'hypothyroïdie primaire.

Les anomalies des résultats biologiques sont surtout une hypertriglicéridémie et hypercholestérolémie dans 75% des cas chez le patient à jeun de 12h. Voir fiche lipides.

- Hyperthyroïdie féline :

Maladie résultant d'une production anormalement haute de T4 par l'un des lobes ou les deux de la thyroïde (70% des cas). La lésion sous jacente est le plus souvent une adénomatose multinodulaire. Adénome et carcinome sont bien moins fréquents.  L'hyperthyroïdie est très fréquente et atteint le chat de plus de 8 ans.

Les signes cliniques d'appel sont la polyphagie avec perte de poids (cachexie possible), vomissements, PUPD, troubles du comportement (aggressivité), tachycardie... Une IRC est souvent associée.

Les anomalies des résultats biologiques sont une augmentation de l'activité des enzymes hépatiques (ASAT, ALAT, PAL), une hyperphosphatémie (20% des cas) avec ou sans azotémie (30% des cas).  Une érythrocytose (augmentation des paramètres érythroides) est fréquente

- Syndrome euthyroidien malade :

La thyroxinémie est abaissée mais la glande thyroïde est fonctionnelle. Une autre maladie ''systémique'', une chirurgie ou un traumatisme sont responsables d'une baisse de synthèse de TSH, diminution de la concentration ou affinité des protéines se liant à la T4, une inhibition de la conversion de T3 en T4, etc. Le degré de diminution de la thyroxinémie reflète en général la sévérité de la maladie sous jacente. Le syndrome euthyroidien malade affecte le chien et le chat. Certains médicaments ont une action similaire : AINS, corticoides, phenobarbital, certains antibiotiques.

- Hypothyroïdie ''secondaire'' :

Il s'agit d'une condition rare qui est secondaire à une anomalie de l'hypophyse. Il existe une hypothyroïdie ''tertiaire'' très rare si le mécanisme sous jacent est une anomalie de la TRH (hypothalamus).

La dénomination hypothyroïdie secondaire est malheureusement souvent utilisée de façon abusive pour parler du syndrome euthyroidien malade où la thyroxinémie est abaissée en raison d'une autre maladie.
 

T4 totale

Code 307

Ce test est le plus couramment réalisé et il est proposé dans plusieurs bilans. Il est très utile pour confirmer une hyperthyroïdie féline mais insuffisant pour confirmer une hypothyroïdie primaire canine (les mesures de la TSH endogène et du cholestérol seront recommandées voir plus bas).

1. Définition

• T4 = thyroxine, hormone thyroïdienne synthétisée par la glande thyroïde exclusivement.
• On parle de thyroxinémie quand on réfère à la concentration en T4 totale
• L'axe hypothalamo-hypophysaire contrôle sa synthèse.
  - La TRH est produite par l'hypothalamus et stimule la production de TSH par l'hypophyse. Les stimuli responsables de la production de TRH sont mal connus.
  - La TSH stimule la glande thyroïde à produire de la T4
• La T4 totale mesurée est une pré-hormone qui n'exerce pas d'action biologique directe.
  - en revanche, la T3 est l'hormone physiologiquement active.
• La thyroxine est la forme de transport et de réserve de la T3.
  - 99% de la thyroxine en circulation est liée aux protéines (exemples chez le chien : thyroid hormone binding globulin, albumine, transthyretine ...)
  - Seul 1% de la T4 n'est pas liée et appelée ''T4 libre'' voir plus bas.
• Le rôle majeur de la T4 est une transformation en T3 au niveau cellulaire.
  - La T3 augmente le métabolisme basal d'une manière générale.

2. Indications

Exploration de la glande thyroïde

• Diagnostic de l'hyperthyroïdie féline  : grande valeur diagnostique
• Exploration (au moins en première intention) d'une hypothyroïdie primaire canine
  - à mettre en corrélation avec la TSH et le cholestérol dans une moindre mesure.

Suivi de traitement de l'hypothyroïdie primaire (supplémentation à la T4)

3. Conditions de prélèvement

Sang veineux
Tube hépariné ou sec
Analyse assez stable (même hémolyse, congélation, etc)

4. Valeurs de référence

Unité : nmol/l (dans notre laboratoire)

• T4 totale basale physiologique canine : 15 - 35 nmol/L
• T4 totale basale physiologique féline : 10-35 nmol/L

Attention, il existe des variations du taux de T4 non reliées à un hyperthyroidisme ou une hypothyroidie primaire: fluctuations au cours de la journée et nombreux ''autres'' facteurs

• Variation physiologique de l'âge (souvent plus haut chez le jeune)
• Causes pathologiques ; voir syndrome euthyroïdien malade : hypercorticisme, diabète sucré, infections cutanées, etc...
• Causes iatrogènes : corticothérapie ; nombreux médicaments (barbituriques, carprofène/AINS).

Risque de diagnostiquer une hypothyroïdie primaire chez le chien

5. Interprétation des résultats :

Chez le chien :

Thyroxinémie abaissée :

• Hypothyroïdie primaire (très rarement secondaire) OU syndrome euthyroïdien malade
• Aucun seuil arbitraire ne permet de trancher entre hypothyroïe primaire et syndrome euthyroïdien malade
    En général, thyroxinémie significativement plus basse lors d'hypothyroïdie primaire
    - Prendre en compte les éléments cliniques et la cholestérolémie
    - Douteux entre 10 et 15 nmol/L
    - T4 souvent proche ou < 6 nmol/L  lors d'hypothyroïdie primaire
  Une affection systémique sévère peut cause une thyroxinémie très basse.
    - Proche ou <  6 nmol/L

Thyroxinémie haute :

• Assez fréquent chez le jeune de moins de 2 ans (physiologique)
• Hyperthyroïdie extrêmement rare chez le chien, ne devrait pas être suspecté en première intention.

Conclusion : thyroxinémie seule, pas assez fiable pour le diagnostic d'hypothyroïdie primaire canine. Il est préférable de l'associer à un dosage de TSH endogène et utiliser les signes cliniques (degré de suspicion) et la cholestérolémie.

Chez le chat :

Thyroxinémie haute :

• Grande valeur diagnostique de l'hyperthyroïdie féline.
  - 50% des chats hyperthyroidiens présentent une thyroxinémie élevée entre 70 et 160 nmol/L au moment du diagnostic
  - 25 % ont une thyroxinémie > 160 nmol/L.
  - 25% des chats hyperthyroidiens présentent une thyroxinémie légèrement élevée (>35 nmol/L jusqu'à 60 nmol/L) ou même physiologique.
        La maladie peut être débutante ou masquée par une autre maladie
• Il est recommandé de vérifier la thyroxinémie 2-4 semaines plus tard dans les cas douteux
• Il peut aussi être envisageable de :
        - mesurer la T4 libre
       - faire un test de freination à la T3 (CYNAMEL ND) 

Protocol de freination :

Au premier jour mesurer la T4 puis commencer d'administrer 3 fois par jour PO 25 microgrammes, pendant 2 jours. Le matin du 3ème jour administrer 25 microgrammes de T3 puis puis effectuer la prise de sang 2-4 heures plus tard pour mesurer la T4.

Si la T4 est diminuée (T4 < 20 nmol/l), le chat est euthyroïdien si elle est augmentée, le chat est hyperthyroïdien. Une valeur trop proche de 20 nmol/L peut être non diagnostique.

Thyroxinémie abaissée :

• Indique un syndrome euthyroidien malade, comme chez le chien dans la plupart des cas. Justifiera une exploration clinique.
• Thyroxinémie d'autant plus basse que la maladie concomitante (ex : IRC) est sévère.
• Un chat hyperthyroidien pourrait avoir une thyroxinémie ''physiologique'', soit une hyperthyroxinémie masquée en cas d'affection ''autre'' sévère.
• Hypothyroïdie primaire ou secondaire extrêmement rares.
   

T4 libre

Code T4L

Le dosage de la T4 libre est un test très fiable permettant d'investiguer une atteinte thyroïdienne. La complexité technique de son dosage en laboratoire en fait un test relativement peu utilisé.

1. Définition

• La T4 libre est la fraction biologiquement active de la T4 et ne représente que1% de la production totale de T4.
• La T4 libre est la seule à pouvoir pénétrer dans les cellules et y jouer un rôle biologique.
• On estime que cette fraction est bien moins affectée que la T4 par des causes ''extra-thyroidienne'' comme les transporteurs protéiques ou inhibiteurs (par définition) ou par les médicaments.
• Le test peut se faire selon une méthode de référence historique, chère et qui prend du temps : la dialyse équilibrée. Cela consiste à mettre en contact via une membrane semi-perméable le sérum avec un liquide permettant ainsi l'isolement de la fraction libre de l'hormone avant de la doser. D'autres méthodes ont été adaptées depuis : dialyse équilibrée modifiée, radio-immunoassay  (RIA) ou chimiluminescence.

2. Indications

• Exploration de la glande thyroïde dans un cadre de suspicion clinique d'hyperthyroidie féline non confirmée avec la T4 totale (résultat douteux) ou d'hypothyroidie primaire avec T4 abaissée mais résultat  douteux.
• Ne doit pas être utilisé comme test de première intention.

3. Conditions de prélèvement

Sang veineux
Tube hépariné ou sec
Utilisation du sérum

4. Interprétation des résultats

Chat

• Confirmation d'une  hyperthyroïdie féline si la T4 libre est élevée.

Chien

• T4 libre supérieure ou égale à 19.3 pg/L : syndrome euthyroidien malade
• T4 libre inférieure à 6.34 pg/L : compatible avec une hypothyroidie primaire
• T4 libre entre 6.34 et 10.3 pg/L : encore douteux.

Commentaire : risque de surestimation lors de mesure avec la méthode de RIA par prise en compte des anticorps anti-T4 (thyroidite).
 

T3 = trioiodothyrronine

Code T3L

Ce paragraphe est assez ''théorique'' ; la mesure de la T3 ne trouve pas vraiment son intérêt diagnostique dans l'exploration d'une hypothyroïdie primaire canine ou hyperthyroïdie féline.

1. Définition

• T3 = triiodothyronine, hormone thyroïdienne qui provient surtout de la transformation (déionisation) de la T4. Seul 10 à 40% est directement synthétisé par la glande thyroïde
• Une valeur importante de T3 dans le sang inhibe la sécrétion de T4 par la thyroïde par ''rétrocontrole'' : diminution de la production de TSH par l'hypophyse après que la T4 soit  convertie en T3 dans l'hypophyse.
• La T3 est une hormone biologiquement active.
  - La T3 se fixe sur les récepteurs TRα et TRβ des noyaux et mitochondries et stimule ainsi la synthèse protéique, les transports membranaires (en particulier le fonctionnement des pompes à sodium).
  - Elle intervient dans le métabolisme des lipides (augmente la dégradation du cholestérol) et augmente la charge glycémique. Elle possède des effets chronotropes et ionotropes positifs sur le cœur, et stimule l'érythropoïèse. On retrouve une action de la T3 sur le transit (évacuation) de l'eau.

2. Indications

• Malheureusement le dosage de la T3 est peu utile, à la fois pour le diagnostic de l'hyperthyroïdie féline que pour le diagnostic de l'hypothyroïdie primaire canine.
• Jusqu'à 1/3 des chats hyperthyroïdiens présente une T3 ''physiologique''.
• Le test de freination à la T3 peut être utile dans la démarche diagnostique de l'hyperthyroïdie féline. Voir plus haut.
   

TSH

Code 309

1. Définition

• TSH = thyréotropine (Thyroid Stimulating Hormone = thyréostimuline)
• La synthèse et la sécrétion des hormones thyroïdiennes sont régulées par des mécanismes extrathyroïdiens (thyréotropine) et intrathyroïdiens (autorégulation).
• La TSH est produite par l'hypophyse (cellules thyréotropes).
• Elle est le modulateur majeur de l'activité thyroïdienne, l'hypophyse exerçant un contrôle positif sur la thyroïde.
• La sécrétion de TSH par l'hypophyse est elle-même sous la dépendance de la TRH (thyréolibérine) hypothalamique et régulée par les fractions libres de T3 et T4 selon un rétrocontrôle négatif.
•  La TSH a un rôle trophique important sur les cellules thyroïdiennes, d'où la formation d'un goitre en cas de défaut de rétro-contrôle par les hormones thyroïdiennes (exemple : déficience en iode).

Attention : Les kits de dosage de TSH humaine ne sont pas adaptables chez le chien : le dosage de la TSH ne peut se faire que dans un laboratoire vétérinaire spécialisé ou qui dispose de la bonne technique.

2. Indications

• Exploration diagnostique de l'hypothyroÏdie primaire
• Surveillance d'un traitement de substitution (exemple : Levothyrox®)

3. Conditions de prélèvement

Sang veineux
Tube hépariné ou sec

4. Valeurs de référence

Unité : ng/ml
Valeur usuelle de la TSH endogène canine = : 0 - 0,4 ng/ml

5. Interprétation des résultats

• Exploration de l'hypothyroïdie primaire par mesure de la TSH
  - TSH > 0,5 ng/ml et hypothyroxinémie : vient confirmer une hypothyroïdie primaire. Cette combinaison s'observe dans environ 75% des cas.
  - En cas d'hypothyroxinémie sans augmentation de la TSH (dans les valeurs usuelles), une hypothyroïdie primaire ne peut pas être exclue totalement.
  - Enfin, i peut arriver que l'on ait une TSH élevée avec une thyroxinémie physiologique : hypothyroïdie primaire ''compensée'', notamment en cas de thyroidite et si les signes cliniques sont évocateurs.
• La valeur de la TSH ne peut pas être utilisée pour diagnostiquer une véritable hypothyroïdie secondaire (voir définition en haut de page)
• Le traitement de l'hypothyroïdie par supplémentation en T4 doit être suivi par mesure de la thyroxinémie et de la TSH.

Attention :

- Certains individus euthyroïdiens peuvent présenter des valeurs de TSH au-dessus des valeurs usuelles.
Il est essentiel de bien interpréter dans le contexte et au ''delà des chiffres''.

- Certains individus hypothyroïdiens présentent des valeurs de TSH normales.
75% des hypothyroïdiens primaires canins présentent la combinaison T4 totale basse /TSH élevée

- La clinique et le dosage du cholestérol (hypercholestérolémie lors d'hypothyroïdie) permettra ultimement de discriminer entre euthyroïdien et hypothyroïdien. Un suivi en répétant les tests est parfois nécessaire.

Remarque : les kits de biologie humaine ne sont pas adaptés à la biologie vétérinaire.
 

T4 + TSH + Cholestérol (+/- triglycérides)

C'est un ''mini-bilan'' de base des analyses d'exploration de l'hypothyroïdie chez le chien.

1. Indications

• Exploration de la glande thyroïde
  - Diagnostic de l'hypothyroïdie
• Contrôle du traitement de l'hypothyroïdie

2. Signes d'appel

Voir plus haut pour les signes cliniques et biologiques de l'hypothyroïdie primaire.

3. Interprétation des résultats

Le ''triptyque'' T4-TSH-cholestérol confronté à la clinique permet dans la majorité des cas de diagnostiquer une hypothyroïdie et donc de s'affranchir d'une stimulation par la TSH difficilement disponible, ou par la TRH  peu discriminatoire. Quelques situations sont dans le tableau ci-dessous.

T4-TSH-Chol	T4-TSH-Chol	T4  -  TSH  -  Chol	T4-TSH-Chol	T4-TSH-Chol
<6 - >0.4 - >3g/l	<6 - < 0.2 - > 3g/l	15-35 - > 0.5 - > 3 g/l	15-35 - < 0 .1 - < 2 g/l	15-35 - 0.1-0.3 < 2g/l
Exploration diagnostique			Suivi de traitement	Exploration diagnostique
Hypothyroïdie primaire	Syndrome euthyroidien malade	Compatible avec une Hypothyroïdie auto-immune	Traitement probablement adéquat. Il faut regarder la réponse clinique	Pas d'anomalie évidente