Exploration de l'hémostase

L'hémostase permet au sang de ne pas fuir d'un espace clos (hémostase primaire et coagulation) et d'être fluide pour circuler (fibrinolyse)

Les pathologies sont dominées par des troubles acquis  de l'hémostase primaire, où les plaquettes sont diminuées (purpura, pétéchies : ehrlichiose notamment) et par les intoxications avec les troubles de la coagulation (TP - TCK) - CIVD rares mais dramatiques.

1. Définition

Hémostase ; Ensemble des phénomènes qui empêchent les saignements spontanés, la formation de thrombus dans les vaisseaux, et qui arrêtent les hémorragies en cas de lésion vasculaire. C'est un équilibre dynamique permanent entre répression et activation.

Hémostase primaire : elle aboutit à la formation du clou plaquettaire lors de brèche vasculaire. Il y a arrêt du saignement s'il s'agit de capillaire. Elle est essentiellement sous la dépendance des plaquettes.

Hémostase secondaire ou coagulation plasmatique : elle aboutit à la formation du caillot de fibrine insoluble dans lequel sont retenues les GR. C'est le caillot rouge. Elle fait intervenir les facteurs de la coagulation dépendant de la Vitamine K ou non dépendant de la Vitamine K.

Fibrinolyse : elle intervient lors de cicatrisation du vaisseau, pour la dissolution du caillot. Elle produit des produits de dégradation de fibrine (PDF) et du fibrinogène.

2. Indications

• Saignements : purpura, pétéchies, hématomes, hémarthrose
• Anémies inexpliquées
• Troubles globaux : état de choc post-chirurgical (CIVD possible)
• Bilan pré-chirurgical

3. Conditions de prélèvement

Ponction veineuse franche, sur une veine de gros calibre, éviter un garrot trop serré.

Ne pas prélever le sang en plusieurs fois (risque d'hémolyse). Eviter les tubes sous vide.

Tube citrate de sodium à 3,2 % (0,109 M), rapport de 1 pour 9.
Respect de la proportion sang/anticoagulant (bien remplir le tube jusqu'au trait supérieur) Þ analyse TP, TCK... 

Pas de valeurs usuelles établies, toujours au même laboratoire.

Tableau récapitulatif

Exploration de l'hémostase	Examens à réaliser	Réalisation	Remarques / Valeurs physiologiques (VU)
Primaire	Temps de saignement	- Gingival ou à l'oreille - Vaccinostyle ou aiguille - Scarification franche - Goutte de sang épongée sans toucher les bords de la plaie	- VU < 5 minutes - Toujours faire ensuite : frottis de sang périphérique et numération plaquettaire
	NF, plaquettes et frottis sanguin	- Tube EDTA - Lame avec sang séché non coloré	- CN : 200 à 500000 plaq./ml - CT : 300 à 800000 plaq./ml
	Myélogramme	Ponction de moelle osseuse, étalements sur lames non colorés (voir myélogramme)	Recherche de la richesse et de la morphologie de la lignée mégacaryocytaire
	Tests immunologiques	-Tube sec (Anticorps antinucléaires) -Tube EDTA (Test de Coombs)	En relation avec les thrombopénies
	Sérologies	Tube hépariné et/ou sec ou EDTA selon la sérologie
	Dosage facteur Willebrand	Tube citrate, 4,5 ml
Secondaire et fibrinolyse	Temps de coagulation sur tube sec	Tube sec en verre, plusieurs ml de sang, température ambiante, retourner le tube toutes les minutes	- Test semi-quantitatif - VU : coagulation en 4  à 10 minutes
	Temps de céphaline kaolin TCK	- Tube citrate, tube témoin - Délai prise de sang - analyse < 4 heures	- En % par rapport au témoin. - Exploration voie intrinsèque et commune. - VU : 10 - 14 sec (20 sec)
	Temps de Quick ou temps de prothrombine (TQ ou TP)	idem	- En % par rapport au témoin. - Exploration voie extrinsèque et commune - VU : variables
	Temps de thrombine (TT) Þ exploration de la transformation du fibrinogène en fibrine stable	idem	- Dépend du taux et de la qualité du fibrinogène, de la présence d'un inhibiteur. - VU : 12-30 sec
	Dosage facteur I ou fibrinogène	idem	VU : 2 - 4 g/l
	Dosage facteur VIII	idem	Facteur anti-hémophilique A à chercher si augmentation isolée du TCK
	Dosage des PDF	- Idem - Tube à PDF	- Témoins d'une activation de la coagulation suivie d'une thrombolyse ou d'hyperfibrinolyse primitive. - VU < 10 microg/l - Toute augmentation est pathologique : hyperfibrinolyse, CIVD
	Dosage de l'antithrombine III = inhibiteur de la coagulation		- Diminue si activation de la coagulation, insuffisance hépatique, syndrome néphrotique. - VU : 80-120% par rapport à un plasma témoin

4. Remarque

Les troubles de l'hémostase peuvent être congénitaux ou acquis .

Congénitaux : ils se révèlent rapidement au début de la vie de l'animal (Maladie de Willebrand, Hémophilie ...). Il faut y penser lorsque de légers traumatismes ont toujours des répercussions dramatiques (hémorragies avant hématomes) 

Acquis 

• Accidentels : intoxication par les antivitamines K : TP et TCK sont très allongés, souvent, le sang est incoagulable. Les antivitamines K peuvent avoir une rémanence très longue et ces temps de coagulation (en théorie surtout le TP) peuvent être perturbés pendant longtemps.
• Pathologiques (rares) : TP et/ou TCK sont significativement allongés (x 2 ou plus) mais le sang coagule. On peut avoir affaire à un CIVD (accompagné du cortège : thrombopénie, augmentation des PDF et clinique ou commémoratifs évocateurs), à une insuffisance hépatique gravissime (en général, les autres signes sont plus préoccupants) sans issue.