RPCU : Rapport Protéines / Créatinine urinaires

Examen de choix dans la démarche diagnostic et de suivi des affections rénales chroniques chez les carnivores domestiques. Cette mesure permet d'objectiver une protéinurie (présence de protéines dans les urines en quantité anormalement importante).

1. Définitions et concepts

Ratio protéine urinaire sur créatinine urinaire = RPCU
  - Pas d'unité

Le RPCU est obtenu par calcul et est une approximation très utile qui remplace avantageusement la mesure de la quantité de protéines excrétée sur 24h (compliquée à réaliser en médecine vétérinaire).  

La théorie du RPCU est de comparer le taux d'excrétion des protéines dans l'urine par rapport à celui de la créatinine pour évaluer la quantité de protéines perdues dans les urines.
  - Le RPCU permet donc d'objectiver une protéinurie par dosage (mesure) des protéines urinaires et créatinine urinaire.

Voici les concepts utilisés :

• Formule du RPCU = taux excrétion des protéines dans l'urine / taux excrétion de la créatinine dans l'urine
• Comme il y a plusieurs constantes dans cette formule (sans entrer dans le détail du calcul), la formule finale utilisée est
  RPCU = concentration urinaire des protéines / concentration urinaire de la créatinine
• Commentaire : l'excrétion de la créatinine et des protéines est considérée constante sur la période qui représente l'accumulation d'urines dans la vessie et ce même si l'animal présente une excrétion anormale de l'un, de l'autre ou des deux, causée par une pathologie prérénale ou rénale.

Rappelons que :

• Le glomérule est un filtre qui ne laisse physiologiquement passer que certaines protéines dont le poids moléculaire et/ou la charge le permettent.
   - Si le glomérule est structurellement atteint, c'est surtout l'albumine qui quitte en premier.
• Il y a  des mécanismes complexes de réabsorption (et faible excrétion) de protéines dans les tubules (en particulier proximal).

Causes de protéinurie :

Origine pré-rénale :

• Il y  a une hyper-protéinémie plasmatique significative et la capacité de réabsorption tubulaire est dépassée. Toutefois, la protéine en question doit être d'assez petite taille pour passer la barrière glomérulaire.
• Cela est particulièrement vrai pour les paraprotéinuirie, c'est-à-dire une protéinurie d'une chaine légère de globuline par exemple, accompagnant une gammopathies malignes (exemple : myélome multiple).
• La myoglobinurie et l'hémoglobinurie peuvent être classées ici. Toutes deux peuvent également engendrer des dommages tubulaires.
• La mesure/suivi du RPCU n'est pas très utile lors de protéinurie pré-rénale.  Une élétrophorèse peut en revanche s'avérer pertinente, sur urine, pour détecter un pic étroit.

Origine rénale :

• Altération transitoire du filtre :
    - Convulsion, fièvre, stress
    - Le RPCU doit être surveillé dans un tel cas pour s'assurer que des dommages permanents ne sont pas présents.
• Atteinte glomérulaire stricte :
   - Diminution de la perméabilité sélective.
    - L'albumine passera en premier mais éventuellement, des protéines de plus haut poids moléculaires suivront.
    - Type de protéinurie qui peut être responsable d'un RPCU élevé (le plus élevé).
    - Va généralement s'accompagner d'une hypoalbuminémie. Si le filtre est très endommagé (en général ce type de pathologie est progressive), d'autres protéines vont suivre (de plus haut poids moléculaire).
• Atteinte tubulaire stricte :
    - Diminution de la résorption de protéines, surtout au niveau tubulaire proximal (protéines de faible poids moléculaire perdues dans les urines)
    - Ce genre de protéinurie n'est pas responsable des protéinuries les plus hautes et il n'y a pas d'hypoalbuminémie plasmatique.
    - Inclure des causes toxiques (éthylène glycol) et infectieuses (leptospirose) et forme congénitale rare dans le différentiel.
• Combinaison d'atteinte tubulaire et glomérulaire, interstitielle.
  ​  - Une atteinte glomérulaire ou tubulaire pure est plutôt rare.

Origine post-rénale :

• Les causes sont variées
    - Infection du tractus urinaire, inflammation du tractus urinaire (dont présence d'urolithiase),  tumeur,  certains traitements (corticostéroides sur une longue durée)
• Remarquons que la mesure du RPCU ne sera pas très utile si l'une de ces pathologies est déjà connue.

2. Indications

• Complément d'information d'une protéinurie déjà objectivée à la bandelette urinaire.
• Objectivation de l'existence de protéinurie
  ​  - Chez le patient atteint d'une maladie rénale (dont IRC)
    - La bandelette urinaire peut s'avérer moins sensible.
• Complément d'exploration / suivi d'une néphropathie déjà connue
    - Evaluation du degré et suivi d'atteinte rénale.
    - La classification IRIS des maladies rénales (IRC) recommande notamment le suivi de la protéinurie.

3. Conditions de prélèvement

Il suffit d'un échantillon unique pour réaliser un RPCU. Le recueil des urines peut se faire de deux manières : cystocentèse ou miction spontanée.

La cystocentèse est l'acte consistant à prélever directement les urines dans la vessie. L'animal est positionner sur le dos et la vessie est ponctionnée à l'aiguille fine à travers la paroi abdominale. La réalisation de la ponction peut être rendue plus aisée par échoguidage. Ce genre de prélèvement permet de limiter les contaminations bactériennes du prélèvement mais peut être à l'origine de contamination de ce dernier par du sang.

Prélèvement sur miction spontanée : il convient de ne pas prélever les premiers jets d'urine et de recueillir le reste de la miction dans un tube stérile en prenant soin d'agir avec le plus de propreté possible. Les contaminations bactériennes du prélèvement rendent l'objectivation d'une infection du tractus impossible.

Une fois le prélèvement réalisé l'échantillon est ensuite centrifugé et c'est uniquement le surnageant qui sera utilisé pour les mesures.

Attention ! L'examen du culot est indispensable à réaliser pour écarter au préalable une protéinurie post-rénale.

Le prélèvement doit de préférence être réalisé sur des urines en journée, en effet les premières urines du matin sont concentrées et peuvent donner des résultats plus élevés.

4. Valeurs de référence et facteurs influençant le résultat

Valeurs usuelles sur un prélèvement d'urine dont le culot est inerte :

Pas d'unité (voir plus haut pour la présentation du calcul

​Chez le chien :

RPCU < 0,5 chez le chien non-azotémique

Chez le chat :

RPCU < 0,5 le plus souvent

Un chat mâle en santé peut présenter un RPCU proche de 0,6.

Facteurs qui modifient le RPCU et rendent son interprétation délicate / sous-réserve. :

• Hématurie :
    - La présence d'hématies s'accompagne de plasma et donc des protéines totales qu'il contient, ce qui augmente faussement le RPCU
    - Normalement, si la contamination sanguine (exemple : lors de cystocentèse) est faible (un maximum de 20 hématies par champ au 40X), le résultat du RPCU est assez peu affecté. La sévérité de la contamination est donc à connaitre avant de conclure
• Infection urinaire :
    - La présence d'infection à E .Coli peut s'accompagner d'un RPCU faussement élevé (jusqu'à 40). L'inflammation entraine une augmentation de la perméabilité vasculaire et donc une ''fuite'' de protéines (vers l'urine dans ce cas-ci).
    - Il faut bien s'assurer, par d'autres examens que l'animal n'a pas d'infection du tractus urinaire (évaluation du culot, analyse bactériologique).
• Inflammation :
    - Le RPCU aura tendance à être augmenté et ce, même dans ces maladies non-infectieuses. Le plus souvent le RPCU reste inférieur à 2.
• Traitement corticoïdes sur une longue durée :
    - Augmentation artefactuelle du RPCU.

5. Interprétation

Quelques grandes lignes d'interprétation sont présentées ci-dessous. Rappelons que ceci n'est valide que si le sédiment est bien inerte (évaluation indispensable pour en être certain) en particulier sans hématurie ou prolifération bactérienne.

Interprétation des résultats chez un carnivore domestique en bonne santé :

RPCU < 0.5 : pas de protéinurie

RPCU compris entre 0.5 et 1 : résultat équivoque sans conclusion définitive. Un suivi est recommandé +/- une exploration plus poussée.

RPCU > 1 = anormal

RPCU > 2 = néphrite interstitielle chronique. Attention, dans le cas d'IRC de stade peu avancé, le RPCU peut se trouver ''plutôt bas''. C'est pour cela qu'il est recommandé de le surveiller.

RPCU > 5 = en général, cette sévérité suggère plutôt une atteinte glomérulaire (glomérulopathie).  

Notamment, une amyloïdose chez le chat s'accompagnerait souvent d'un RPCU plus élevé que lors d'une glomérulonéphrite.